Gebelik (hamilelik) döneminin ikinci trimesterinde, yani 14. ila 24. gebelik haftaları arasında, hiçbir ağrı, kanama veya rahim kasılması (doğum sancısı) olmaksızın, anne karnındaki bebeği taşıyan amniyon kesesinin rahim ağzından dışarı sinsi bir şekilde sarkarak patlaması ve gebelik kayıplarına yol açması tablosuna Rahim Ağzı Yetmezliği (Servikal Yetersizlik) denir. Normal şartlarda güçlü, kalın ve kolajen zengini silindirik bir jinekolojik kilit mekanizması olan rahim ağzı (serviks), doğum anına kadar sıkıca kapalı kalmakla görevlidir. Ancak geçirilmiş rahim ağzı yarası operasyonları (LEEP, konizasyon), zorlu kürtaj esnasında rahim ağzının mekanik aletlerle aşırı zorlanarak yırtılması veya genetik bağ dokusu gevşekliği olan kadınlarda, serviks bebeğin yer çekimiyle binen dikey ağırlığına karşı mukavemet gösteremez. Bu hastalık sinsi ilerler; anne adayı hiçbir sancı duymadığı için rahim ağzının açıldığını fark edemez, bu da onu yüksek riskli obstetrik dünyasının en trajik erken doğum nedenlerinden biri yapar. Op. Dr. Semra Çapar kliniğinde transvajinal servikal uzunluk ölçüm taramaları, profilaktik ve acil serklaj ameliyatları ile progesteron blokaj tedavileri üstün perinatolojik uzmanlıkla ve titizlikle yönetilmektedir.
Klinik perinatoloji pratiklerimizde rahim ağzı yetmezliğinin kesin teşhisi ve cerrahi yönetim şeması, hastanın tıbbi geçmişine ve ultrasonografi parametrelerine göre şu jinekolojik protokollere göre yapılandırılmaktadır:
-
Ultrasonografik Takip ve Servikal Uzunluk Ölçümü: Geçmişinde şüpheli gebelik kaybı olan her hamile kadında, 16. ila 24. haftalar arasında her jinekolojik check-up muayenesinde Transvajinal Ultrasonografi (TVUS) ile rahim ağzı kanalı milimetrik olarak ölçülür. Sağlıklı bir gebelikte rahim ağzı uzunluğu $25\text{ mm}$'nin (2.5 cm) üzerinde dökümante edilmelidir. Eğer bu uzunluk $25\text{ mm}$'nin altına inerse veya rahim ağzının iç kısmında "hunileşme" (funneling) adı verilen mekanik açılma saptanırsa yetmezlik teşhisi kesinleşir.
-
Altın Standart Cerrahi Tedavi (Servikal Serklaj): Rahim ağzı yetmezliğinin tıp dünyasındaki tek ve kesin cerrahi çözümü, rahim ağzına torba ağzı büzgüsü gibi kalın ve esnemeyen özel dikiş iplikleriyle düğüm atılması işlemi olan Serklaj operasyonudur. Ameliyathane konforunda, hafif sedasyon anestezisi altında (vajinal yoldan, kesisiz olarak) saniyeler içinde icra edilir. İşlem anında acı sıfırdır. İki farklı klinik modelde uygulanır:
-
Profilaktik (Koruyucu) Serklaj: Geçmiş öyküsünde rahim ağzı yetmezliğine bağlı 2. trimester düşüğü olan riskli gebelere, bu hamileliğinde henüz rahim ağzı hiç kısalmadan, jinekolojik takvimde tam 12. ila 14. haftalar arasında koruyucu olarak atılan dikiştir; başarı oranı $\%95$'in üzerindedir.
-
Acil (Kurtarma) Serklajı: Rutin ultrasonda rahim ağzının aniden kısaldığı veya vajinal muayenede su kesesinin rahim ağzından dışarı fırlamak üzere olduğu saptanan (bazen 20-22. haftalarda yakalanan) akut vakalarda, su kesesi jinekolojik olarak nazikçe rahim içine geri itilerek atılan dikiştir; riskli ancak gebelik süresini uzatan hayat kurtarıcı bir operasyondur.
-
Serklaj dikişi atıldıktan sonra hastaya rahim kaslarını gevşeten mikronize Progesteron fitil tedavileri eklenir ve dikişlerin jinekolojik güvenliği için gebeliğin sonuna kadar cinsel ilişki kesinlikle yasaklanır. Ameliyat sonrasında bebek büyüdükçe dikiş rahim ağzını sıkıca kapalı tutmaya devam eder. Gebelik süreci sağlıkla tamamlanıp doğum haftasına ulaşıldığında, jinekolojik kılavuzlar uyarınca gebeliğin 36. veya 37. haftasında klinik muayene odasında, anesteziye gerek kalmaksızın, bir makas yardımıyla dikiş ipi saniyeler içinde tamamen ağrısızca kesilerek dışarı alınır. Dikiş alındıktan sonra rahim ağzı doğal serbestliğine kavuşur ve hastamız jinekolojik bir engel yoksa normal vajinal doğum sürecine güvenle geçiş yapar.
Sıkça Sorulan Sorular
-
Rahim ağzı yetmezliği (servikal yetersizlik) sonraki hamileliklerde de kesinlikle tekrarlar mı?
Evet, tekrarlama riski tarihi düzeyde yüksektir. İlk gebeliğinde rahim ağzı yetmezliği nedeniyle sessiz düşük veya ekstrem erken doğum yaşayan bir kadının sonraki gebeliklerinde de aynı jinekolojik komplikasyonla karşılaşma riski $\%70-80$ oranındadır.
-
Serklaj ameliyatından (rahim ağzı dikişinden) sonra hamile kadın tamamen yatağa mı bağımlı kalmalıdır?
Hayır, kesinlikle yatak hapsi gerekmez. Profilaktik dikiş atılan gebelerimiz ilk birkaç günlük ev istirahatinin ardından günlük hafif ev içi aktivitelerine, profesyonel masa başı ofis işlerine geri dönebilirler. Sadece ağır kaldırmak, uzun süre ayakta kalmak ve ıkınmak yasaktır.
-
Serklaj operasyonu esnasında veya sonrasında anne karnındaki bebeğe bir zarar gelir mi?
Hayır. Tecrübeli ellerde, ultrasonda su kesesinin durumu izlenerek jinekolojik kılavuz uyarınca yapılan serklaj ameliyatının fetüse hiçbir mekanik veya toksik zararı yoktur. Kullanılan hafif anestezi ilaçları gebelik haftasıyla uyumlu ve güvenlidir.
-
İkiz veya üçüz (çoğul) gebeliklerde rahim ağzı yetmezliği riski neden daha belirgindir?
Çoğul gebeliklerde rahim içindeki toplam bebek, plasenta ve sıvı hacmi normal tekiz gebeliklerin iki katı mekanik ağırlık yaratır. Bu dikey yer çekimi baskısı, rahim ağzı kas ve bağ dokularını jinekolojik güvenlik sınırlarının ötesinde zorlayarak erken açılmayı tetikler.
-
Rahim ağzına takılan silikon halkalar (Vajinal Pessar) serklaj ameliyatının yerini tutar mı?
Pessar, ameliyat olamayacak kadar geç haftada (örneğin 24. haftadan sonra) saptanan veya dikiş atılması tıbben counter-endike olan hafif kısalma vakalarında, bebeğin ağırlık merkezini jinekolojik olarak değiştiren alternatif, destekleyici bir medikal araçtır. Tek başına bir serklaj kadar kesin cerrahi güç sağlamaz.
-
Serklaj ameliyatından sonra vajinal yoldan hafif pembe/kahverengi lekelenmeler olması normal midir?
Operasyonu takip eden ilk 24 ila 48 saat boyunca, rahim ağzının iğneyle geçilen doku yataklarından sızıntı şeklinde hafif pembe kanama veya kahverengi jinekolojik akıntı gelmesi beklenen normal bir durumdur. Ancak adet kanaması gibi yoğun kırmızı kanamalarda acil başvuru gerekir.
-
Serklaj dikişi atılmış bir gebe, sancıları aniden başlarsa evde ne gibi bir riskle karşılaşır?
Bu çok kritik bir durumdur. Eğer dikiş yerindeyken rahimde gerçek doğum kasılmaları başlar ve hasta hastaneye başvurmakta gecikirse, açılmaya çalışan rahim ağzı dikiş ipi nedeniyle jinekolojik olarak yırtılabilir. Bu riske karşı kasılması veya su gelişi olan gebe derhal kliniğe ulaştırılmalıdır.
-
Rahim ağzı uzunluğu ölçülürken karından yapılan ultrasonografi ile transvajinal ultrason arasında fark var mıdır?
Evet, çok büyük fark vardır. Karından yapılan ultrasonda idrar torbası ve jinekolojik ödem rahim ağzını yanıltıcı şekilde uzun gösterebilir. Rahim ağzı yetmezliğinin erken teşhisinde tek hatasız ve altın standart yöntem transvajinal (vajinal yoldan yapılan) ölçümdür.
-
-
haftada muayenehanede serklaj dikişi kesilip alınırken hasta şiddetli bir acı duyar mıdır?
Hayır, kesinlikle acı duyulmaz. Rahim ağzının o dış çeperindeki dikiş ipi sinir ucu barındırmayan mukozal alandadır. Spekulum muayenesi konforunda, anestezi dahi gerekmeden bir cımbız ve jinekolojik makasla dikişin kesilmesi en fazla 10 saniye süren tamamen ağrısız bir ofis işlemidir.
-
-
Serklaj ameliyatı geçiren bir kadının sezaryen doğum yapması zorunlu mudur?
Hayır, sezaryen zorunluluğu yoktur. 36-37. haftada serklaj dikişi tamamen çıkarıldıktan sonra rahim ağzı eski anatomik esnekliğine geri döner. Eğer bebeğin geliş pozisyonu uygunsa, amniyon sıvısı normalse normal vajinal doğum süreci jinekolojik olarak başlatılır.
Riskli gebelik tarama protokolleriniz, yüksek hassasiyetli transvajinal servikal uzunluk ölçümlerimiz, profilaktik / acil serklaj ameliyatı çözümlerimiz ve antenatal check-up hizmetleriniz hakkında detaylı tıbbi bilgi almak; Op. Dr. Semra Çapar’ın klinik perinatoloji tecrübesiyle gebelik takibinizi en güvenli şekilde sürdürmek için bizimle hemen iletişime geçebilirsiniz.